Пищевая гиперчувствительность (ПГ), которая включает пищевую аллергию и непереносимость, представляет собой неблагоприятную реакцию на пищу, вызывающую неприятные, а иногда и опасные для жизни симптомы. ¹ По последним оценкам, уровень распространенности пищевой аллергии составляет около 2% у взрослых и 5% у детей в общей популяции ^2, и есть свидетельства того, что распространенность увеличивается. ³ В настоящее время лекарства от ПГ не существует, и лечение требует постоянной бдительности, чтобы избегать употребления рассматриваемой пищи. Таким образом, наличие этого состояния или уход за больным ПГ связаны со стрессом, беспокойством, тревогой и депрессией и могут повлиять на качество жизни. ^4-6 Предоставление аллергологических услуг в первичной и вторичной помощи ограничено по всей Европе, ⁷с числом сертифицированных аллергологов всего лишь 1 на 25 миллионов населения в некоторых областях. ⁸ Существует также нехватка знаний о ПГ в системе первичной медико-санитарной помощи ^9–10, и врачи испытывают трудности с постановкой правильного диагноза ^11, что означает, что ПГ может оставаться нераспознанной и недиагностированной в течение нескольких лет. ¹² Тем не менее, ПГ хорошо известна среди общественности: эта тема широко освещалась в СМИ в последние годы и люди стали более осведомлены в связи с изменениями в законах о маркировке пищевых продуктов. ¹³

Поэтому неудивительно, что многие люди сами ставят диагноз ПГ или диагностируют ее у своего ребенка и самостоятельно принимают меры, вместо того, чтобы получить клинический диагноз. Недавние метаанализы показали, что до 35% людей самостоятельно сообщают о пищевой аллергии или непереносимости или сообщают о ней у своих детей. ^3,14 Nwaru et al. ³ обнаружили, что совокупная распространенность самооценки ПГ в течение всей жизни составляет 17,3%, но только 2,7% подтверждаются кожными прик-тестами, и 0,9% подтверждено нагрузочной (провокационной) пробой. Это несоответствие наблюдается не только при ПГ, но и при других аллергических состояниях. Два крупных рандомизированных контролируемых исследования показали, что аллергические триггеры, о которых сообщали сами респонденты, не были подтверждены кожными тестами у 41% педиатрической популяции ¹⁵ и 78% взрослой популяции ¹⁶ при астме или рините.

Непонятно, почему существует такое большое расхождение между предполагаемой ПГ, о которой сообщают сами, и тем, что может быть подтверждено клинически. Фактические показатели распространенности ПГ могут быть недооценены из-за отсутствия диагностических услуг ^3.но этим можно объяснить лишь небольшую часть этого несоответствия. Поэтому многие люди могут ошибочно диагностировать свои симптомы как ПГ и без необходимости исключать продукты из рациона своего или своего ребенка. Существует ряд возможных причин этого неправильного диагноза, которые можно рассматривать с биопсихосоциальной точки зрения. Психологические факторы, способствующие ошибочному диагнозу, включают путаницу в терминологии, случайное совпадение момента приема пищи и появления симптома, отвращение к вкусу и психосоматические реакции. Биологические факторы включают механизмы, которым в исследованиях ПГ уделялось меньше внимания, например, «настройка» иммунной системы или стрессовые реакции. Всё это к тому же существует в социальном контексте, где существует большая общественная осведомленность (но не обязательно знания и понимание) о ПГ из-за освещения в СМИ смертельных случаев и изменений в законах о маркировке.

Совпадение и замешательство

В течение многих лет в академической литературе использовались разные термины для обозначения пищевой аллергии или непереносимости, и отсутствовал консенсус в отношении определений пищевой аллергии, непереносимости, гиперчувствительности и отвращения к пище. Для решения этой проблемы был опубликован согласительный документ, в котором даны определения пищевой аллергии (опосредованной как IgE, так и не-IgE) и пищевой непереносимости (которая не затрагивает иммунную систему). ¹⁷ Однако эти определения не были четко переданы общественности, и часто люди не понимают разницы между ними, поскольку знания о ПГ недостаточны даже у тех, у кого есть клинический диагноз. ^18,19В результате люди могут заклеймить себя как страдающие аллергией на какую-либо пищу, если у них есть пищевая непереносимость или даже совершенно другое заболевание. Высокая распространенность заболевания раздраженного кишечника была обнаружена у людей с самостоятельно поставленным диагнозом ПГ, ²⁰ и, хотя было обнаружено , что до 70% людей с заболеванием раздраженного кишечника имеют активацию иммунной системы, она не связаны с IgE-опосредованной реакцией . ²⁰ Следовательно, эти случаи не могут быть диагностированы стандартным тестом на IgE. Целиакия и более редкие заболевания, такие как эхинококкоз, ²¹также имеют симптомы, общие с ПГ, и могут быть неправильно диагностированы как таковые. Следовательно, определенная часть расхождения между самооценкой и клинически подтвержденной ПГ может быть связана с недостатком знаний, что приводит к неправильной диагностике симптомов, вызванных приемом пищи.

Чаще всего ошибочный диагноз может быть вызван совпадением или путаницей. Люди регулярно едят пищу в течение дня, и есть много причин, по которым проявляются симптомы. Может возникнуть пищевое отравление или кратковременная  вирусная инфекция, вызывающая желудочно-кишечные симптомы. Существует также ряд агентов, которые могут вызывать аллергические реакции, аналогичные пищевой аллергии, такие как аэроаллергены (например, пыльца), реакции на шерсть животных, стиральные порошки и латекс или низкомолекулярные химические вещества (например, салицилаты, бензоаты и сульфиты. ). ²² Опытному практикующему специалисту часто бывает трудно правильно диагностировать пищевую аллергию или непереносимость, основываясь только на воспоминаниях из анамнеза. ¹¹ Келси ²³заявил, что пациенты и их семьи могут более точно диагностировать пищевую аллергию, подбрасывая монетку, а не полагаясь на симптомы. Истории могут быть ненадежными, ²⁴ и часто люди не могут вспомнить много подробностей о прошлом опыте, касающемся реакции на пищу. ²⁵

Таким образом, очень легко ошибиться и подумать, что невинная пища вызвала симптомы и что она снова вызовет симптомы, если ее съесть. ²⁶ В большом исследовании, в ходе которого 300 человек были опрошены о причинах самодиагностики ПГ, Knibb et al. ²⁵обнаружили, что расплывчатые воспоминания о случаях, когда за едой следовали симптомы, отрицательно коррелировали с патофизиологической достоверностью фактической ПГ, на основе оценки их вспомненного клинического анамнеза. Многие из историй болезни не соответствовали типичным клиническим проявлениям пищевой аллергии и могли быть объяснены другими факторами, такими как пищевое отравление, отвращение к вкусу или сопутствующее заболевание. Кроме того, примерно пятая часть опрошенных решили, что у них ПГ, после того, как они впервые почувствовали симптомы после еды; они избегали еды после этого инцидента и поэтому никогда не проверяли свое предположение о том, что еда была причиной их симптомов.

Это иллюстрирует важную проблему: люди не ведут себя как ученые, проверяя гипотезу о том, что пища вызывает симптом. В исследовании, посвященном принятию научных решений, Крокер и Книбб ²⁷предоставили взрослым без пищевой аллергии в США и Великобритании гипотетическую ситуацию, когда человек избегает арахиса, потому что думает, что у него на него аллергия. Когда его спрашивали, что человеку следует делать, чтобы выяснить, действительно ли у него аллергия на арахис, люди с большей вероятностью посоветовали ему и дальше избегать арахиса, чем пытаться есть арахис, чтобы увидеть, появились ли симптомы. Таким образом, случайное сочетание пищи и симптома в одном случае в сочетании с отсутствием симптомов отказа от пищи и нежеланием попробовать пищу снова, чтобы увидеть, повторяются ли симптомы, может объяснить большую часть неправильно диагностированной ПГ.

На суждение о причине симптомов также может влиять предвзятость подтверждения ^28, когда человек приходит к мнению, что у него ПГ, и игнорирует дополнительную информацию, которая противоречит этой точке зрения (например, он ел пищу раньше и никогда не испытывал симптомов или снова испытывает аналогичные симптомы, хотя теперь он избегает еды). Поскольку эти люди не ищут клинического диагноза предполагаемой ПГ, такое неправильное суждение может привести к долгосрочному отказу от пищевых продуктов и снижению качества жизни, связанного со здоровьем, что наблюдается у лиц с клинически подтвержденной ПГ. ^4-6 Необходимо более качественное исследование причин, по которым люди решают, что у них есть ПГ, чтобы определить, в какой степени путаница и совпадение могут быть причинным фактором.

ВКУСОВЫЕ ИЗВРАЩЕНИЯ

Случайное сочетание пищи и симптома, приводящее к ошибочному предположению, что пища вызвала симптом, может привести к развитию отвращения к этой пище, что может укрепить веру в то, что еда вызывает симптомы. Отвращение к вкусу пищи возникает, когда вкус пищи сочетается с неприятной физиологической реакцией, чаще всего тошнотой и рвотой. ²⁹ После этого «виноватую» пищу часто избегают, и вид или запах этой еды могут вызвать тошноту, даже если ее не употреблять. Однако отвращение связано не только с тошнотой и рвотой; они были зарегистрированы у людей с самодиагностикой СГ. ³⁰

Knibb et al. ³⁰ обнаружили, что чуть более трети (35%) людей, опрошенных с самопровозглашенной ПГ, которые полностью избегали еды, заявили о приобретенной неприязни к пище после того, как они решили, что ее употребление вызывает симптомы. Отвращение к вкусу пищи чаще всего возникало после тошноты или рвоты; однако отвращение также часто возникало в отношении других симптомов, включая поведенческие и эмоциональные состояния, такие как гиперактивность, раздражительность, беспокойство и депрессия. Чаще всего возникало отвращение к вкусу алкогольных и безалкогольных напитков (возможно, из-за их сильного вкуса по сравнению с другими продуктами питания, участвующими в самооценке ПГ).

Интересно, что Knibb et al. ³⁰ обнаружили, что отвращение к вкусу значительно чаще сообщалось у людей, у которых были менее правдоподобные воспоминания о ПГ. Те, кто сообщил о страхе перед симптомами, а не об отвращении к вкусу, с большей вероятностью предоставили более правдоподобные отчеты. Этот образец результатов был очевиден для продуктов, вызывающих тошноту и рвоту, а также поведенческих симптомов. Авторы предполагают, что тошнота и рвота, в частности (из-за способности этих симптомов вызывать мысли о ротовой полости), могут вызывать в уме сенсорное отвращение без каких-либо оснований для реальной непредвиденной ситуации между приемом пищи и страданием от болезни. ³⁰ Было проведено мало эмпирических исследований вкусовых отвращений у лиц с самодиагнозом ПГ, и они необходимы для дальнейшего изучения его потенциальной роли в качестве причины неправильно диагностированной ПГ.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ИЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Одна из причин неправильного диагноза СГ, которой уделяется много внимания в литературе, — это психосоматическая или психологическая реакция. Возможно, некоторые люди более склонны ошибочно воспринимать телесные ощущения как неблагоприятную реакцию на пищу. Тревога может повысить бдительность в отношении физических симптомов, и люди с высокой тревожностью, как правило, сообщают о большем количестве симптомов и больше обеспокоены этими симптомами. ³¹ Эта предвзятость может означать, что пациенты не хотят видеть связь между симптомами, тревогой и стрессом, и отчасти это может быть связано со стигмой, связанной с психологическими факторами как причиной симптомов. ³²

В Великобритании в 1984 году Королевский колледж врачей (RCP) определил пищевую непереносимость как неприятную реакцию на еду, вызванную эмоциями, связанными с пищей, а не самой пищей. ³³ Исследования, опубликованные примерно в это время, показали, что люди, сообщающие о ПГ, которые не могли быть подтверждены клинически, вероятно, страдали психосоматическими реакциями (субъективными симптомами с психологическим, а не медицинским или биологическим объяснением). Их данные свидетельствуют о том, что эти люди с большей вероятностью будут иметь более высокие баллы по ипохондрии, истерии, соматизации и симптоматическому дистрессу, чем пациенты с клинически подтвержденной ПГ. ^34-36Также сообщалось, что люди с самодиагностикой ПГ жаловались на более субъективные соматические симптомы или симптомы, связанные с центральной нервной системой (ЦНС), такие как головные боли; гиперактивность; проблемы с обучением; поведенческие проблемы; бессонница; и эмоциональные симптомы, такие как беспокойство, усталость и общие боли. Объективные симптомы, такие как кожные симптомы или ангионевротический отек, регистрировались реже. ³⁷ В то время не было доказательств постоянной связи между ЦНС и пищевой аллергией; ³⁸однако более поздние исследования «настройки» иммунной системы предоставляют доказательства того, что ЦНС действительно может играть определенную роль. Теперь было продемонстрировано, что веществам не нужно преодолевать гематоэнцефалический барьер, чтобы влиять на эмоции и поведение, но они могут воздействовать на ЦНС через нервные пути. ³⁹

Совсем недавно Nekam et al. ⁴⁰изучили симптомы пищевой аллергии как возможное следствие подсознательной реакции на стресс и тревогу в небольшой выборке из 14 пациентов женского пола, где двойные слепые плацебо-контролируемые пищевые испытания не смогли достоверно подтвердить пищевую аллергию. По сравнению с контрольной группой пациентов с тревогой и социальной фобией без физического заболевания, пациенты, сообщавшие о пищевой аллергии, имели значительно более низкие пороги стресса, повышенные показатели состояния тревожности (но не тревожности по признаку характера) и умеренно серьезную депрессию. Тест Сонди (проективный тест подсознательно воспринимаемого стресса и беспокойства) показал, что пациенты имели высокий уровень беспокойства, связанный с чувством вины, потерей привязанностей и чувством подавленности.⁴⁰ Polloni et al. ⁴¹ также сообщили о более высоких уровнях алекситимии (трудности с распознаванием и выражением эмоций) у детей и молодых людей с подтвержденной пищевой аллергией по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.

Исследования, посвященные психосоматическому или психиатрическому объяснению ошибочного диагноза, часто ограничивались небольшими выборками людей, посещающих аллергологическую клинику. Эти люди могут сильно отличаться от общей выборки населения, самостоятельно диагностирующей ПГ. Были проведены более масштабные исследования, в ходе которых было обнаружено, что пациенты с самооценкой ПГ часто имеют больше самоотчетов о депрессии, тревоге, соматизации и субъективных жалобах на здоровье, чем те, у кого нет самооценки ПГ. ^42,43 В крупном обследовании населения Knibb et al. ⁴⁴ обнаружили значительно более высокий уровень невротизма и психологического стресса у людей с самооценкой ПГ по сравнению со здоровыми людьми. Однако не было большей распространенности психических расстройств, чем в контрольной выборке сотрудников NHS и университетов, и никаких различий в невротизме по сравнению с нормативными данными. В аналогичном исследовании Peveler et al. ⁴⁵ не смогли найти доказательств более сильных психологических симптомов в группе самооценки ПГ по сравнению с контрольной группой. Недавнее исследование также показало, что родители, у которых диагностировали ПГ у своего ребенка, не имеют более высокого уровня стресса, депрессии или беспокойства, чем родители с клиническим диагнозом. ⁴⁶

Многие из этих более крупных исследований не подтверждают диагноз, поставленный самим пациентом, посредством клинического тестирования и полагаются на самоотчет о психологическом стрессе. Одно исследование по преодолению этих ограничений включало проведение диагностических интервью с 76 пациентами с самооценкой ПГ и обнаружило, что 57% пациентов соответствовали критериям DSM-IV по крайней мере для одного психического расстройства, но только 8% случаев ПГ могли быть подтверждены. двойным слепым методом с использованием плацебо-контролируемых пищевых продуктов. ⁴⁷Авторы отметили возможность участия соматизации в проявлении ПГ, предполагая, что симптомы могут быть результатом стресса, который может повлиять на функцию желудочно-кишечного тракта и увеличить моторику кишечника, или депрессию, которая была связана с запором. Напротив, они также предположили, что длительные симптомы могут вызывать психологический стресс. ⁴⁷

Ограничением всех этих поперечных исследований является невозможность определить причинно-следственные связи между соматическими симптомами, психологическим дистрессом и самодиагностикой ПГ. Chida et al. ⁴⁸ сообщили о доказательствах двунаправленной связи между стрессом, тревогой, депрессией и аллергией. Метаанализ показал небольшую, но статистически значимую положительную связь между психологическим дистрессом и будущими атопическими расстройствами, а также между атопическими расстройствами и будущим психологическим дистрессом. ⁴⁸ Таким образом, для будущих исследований важно отделить роль психологических факторов в причине предполагаемой ПГ от последствий такого состояния. Для определения этого необходимы продольные исследования.

ИММУННАЯ СИСТЕМА, СТРЕСС И «НАСТРОЙКА» (КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ)

Аллергические реакции на пищу вовлекают иммунную систему; Таким образом, исследования, изучающие обусловливание иммунных ответов, и данные из области психонейроиммунологии, изучающие, как иммунная система реагирует на психологический стресс, могут предоставить дополнительные объяснения ошибочно диагностируемой ПГ.

Ранние исследования на животных показали, как кондиционирование может вызвать аллергическую реакцию. В исследовании Уильямса и др. ⁴⁹ крыс были кондиционированы аудиовизуальными стимулами (громкий шум и мигающие огни). Крыс сенсибилизировали к яичному белку и затем три раза подряд обучили связывать инъекцию антигена с аудиовизуальным сигналом. Впоследствии крысы продемонстрировали значительное повышение протеазы тучных клеток сыворотки крыс при воздействии только аудиовизуального сигнала. Это повышение было сопоставимо с животными, которым вводили антиген без сигнала. Было высказано предположение, что активация тучных клеток может частично запускаться ЦНС через периферические нервы в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте. ⁵⁰Высвобождение гистамина (которое является причиной неприятных симптомов аллергии) в ответ на стресс также было продемонстрировано у морских свинок в рамках парадигмы кондиционирования. ⁵¹

В результате пища может действовать как условный раздражитель у людей, если в сочетании с чем-то, что стимулирует иммунный ответ, так что условный ответ развивается, когда человек подвергается воздействию пищи в последующих случаях. Психологический стресс влияет на иммунную систему и, как было показано, снижает скорость заживления ран и влияет на реакцию на инфекционные заболевания и вакцины. ⁵² Что касается аллергических состояний, хронический стресс может нарушить регуляцию гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы, что приведет к притуплению высвобождения кортизола и увеличению количества эозинофилов, что приведет к снижению функции легких у пациентов с астмой. ^53,54Также было показано, что активные и пассивные стрессоры увеличивают активность симпатической нервной системы, уровень кортизола и воспалительные реакции, а также вызывают легкое сужение бронхов. ⁵⁵ Подобные иммунные реакции на стресс наблюдались у пациентов с атопическим дерматитом. ⁵⁶

Кроме того, при остром стрессе активация симпатической нервной и гипоталамической надпочечниковой систем и повышение уровня адреналина и кортизола вызывают такие симптомы, как учащенное сердцебиение, артериальное давление и частота дыхания, которые могут вызвать покраснение кожи и раздражение. желудочно-кишечного тракта. ³¹ Если в прошлом еда сочеталась с симптомами, которые вызвали дистресс, последующее предъявление еды может вызвать тревогу или симптомы стресса, которые могут быть неверно истолкованы как вызванные этой пищей.

Эти гипотезы предлагают возможные психопатофизиологические пути, которые могут каким-то образом объяснить, почему у некоторых людей есть настоящие симптомы аллергии, в которых они винят пищу, но не реагируют на двойной слепой плацебо-контролируемый пищевой вызов, когда у них нет пищи в качестве ориентира. Отсутствие пищевых сигналов может привести к отсутствию связанной со стрессом или условной реакции; таким образом, приводя к нулевым или двусмысленным результатам пищевых проверок. Эти гипотезы требуют полного изучения участников-людей с самопроверкой ПГ, чтобы изучить их потенциал в качестве причин несоответствия между подтвержденной ПГ с пищей, подтвержденной двойным слепым слепым методом и с подтвержденной плацебо-контролируемой пищей.

СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

Факторы, исследуемые в этой статье, вероятно, будут усилены или подвержены влиянию социального контекста, что может увеличить вероятность того, что кто-то приписывает симптомы, которые он испытал, потребляемой пище. ПГ сейчас больше в общественном сознании; люди с ПГ сообщают о большей осведомленности о ПГ, когда едят вне дома, и о большей уверенности в общении с обслуживающим персоналом о ПГ. ¹³ Частично это связано с изменением европейских законов о маркировке, означающим, что предприятия общественного питания должны публиковать информацию об основных аллергенах в пищевых продуктах, которые они подают (Регламент Европейского союза [ЕС] о пищевых продуктах для потребителей № 1169/2011), ⁵⁷сделать семейную жизнь более заметной, когда люди едят вне дома или покупают не расфасованные продукты. Это также отчасти связано с широким освещением в СМИ смертельных реакций, связанных с пищевой аллергией, некоторые из которых привели к успешным судебным преследованиям за непредумышленное убийство, когда подавалась еда, содержащая аллергены, несмотря на то, что покупатель заявлял о наличии аллергии. Людям также стало намного проще получать информацию о здоровье и болезнях в Интернете, где есть множество веб-сайтов, посвященных семейной медицине, онлайн-форумов и групп поддержки. Доступность информации, касающейся ПГ, может увеличить вероятность того, что люди приписывают симптомы еде из-за предвзятости ²⁸что увеличивает восприятие риска события (что заставляет человека поверить в то, что у него развился ПГ), пример которого можно легко вспомнить. Социальный контекст повышенной осведомленности о ПГ требует дальнейшего изучения как причины неправильного диагноза для изучения этих гипотез.

ВЫВОДЫ

Ясно, что один фактор не может объяснить большое расхождение между самодиагностикой и клинически диагностированной ПГ. Биопсихосоциальный подход к здоровью и болезни признает взаимодействие факторов, лежащих в основе болезни, и двунаправленную взаимосвязь между ними. ^31,58Таким образом, вполне вероятно, что за ошибочно диагностированную ПГ в каждом отдельном случае отвечает более одного фактора, и что часто симптомы возникают не просто из-за психосоматической реакции, но имеют правдоподобную биологическую основу, независимо от того, вызваны ли эти симптомы ПГ или нет. Как эти факторы взаимосвязаны и направление причинно-следственных связей требует дальнейшего изучения, чтобы лучше понять, почему люди неправильно диагностируют не только ПГ, но и другие аллергические состояния. Лонгитюдный подход со смешанным дизайном, использующий количественные и качественные методы исследования биологических, психологических и социальных факторов, был бы полезен для расширения наших знаний в этой важной области.

Источники: