Нужны ли масштабные клинические испытания?

Дональд Трамп обещает устранить 75-80% требований FDA (Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США), чтобы ускорить процесс одобрения лекарств. «Вместо того, чтобы ждать много, много лет» — сообщил он, обращаясь к представителям компаний Merck, Novartis, Johnson & Johnson, Celgene и других (http://raps.org/regulatoryDetail.aspx?id=26745). По этому поводу перевод комментария Дерека Лове из блогов издательства Science.

Время, выбранное для публикации отчета FDA (январский отчет по 22 лекарствам, которые «провалили экзамен» в ходе клинических испытаний третьей фазы ), неслучайно, но всегда своевременным будет подумать о том, что большинство лекарств, которые достигают стадии клинических испытаний, «проваливаются». Они они проваливаются, потому что не делают ничего хорошего, или потому что польза, приносимая ими, несоизмерима с серьезными и неожиданными побочными явлениями. Порядка 90% веществ, которые достигают этапа клинических испытаний, не проходят эту стадию. Даже при достижении III фазы – а это лекарства, которые, очевидно, работали у больных людей на предыдущем этапе – процент неудачи составляет 40%. Лекарства постоянно проваливаются.
Иногда это сложно понять людям, работающим в других сферах деятельности. Разработка лекарства – это уникальная комбинация крайне высокой законодательной нагрузки и очень высокого процента неудач, так что имеется соблазн сказать, что законодательство служит причиной этих неудач. Но это неправда. Что вызывает неудачи, так это биология – а если быть точнее, наше непонимание биологии. И вот та самая существенная часть, которую сложно уловить людям, не работающим в биомедицинских исследованиях: как же мало мы знаем! Мы знаем намного больше о том, как будет работать написанный нами новый программный код, каким будет на вкус новый рецепт, как будет выглядеть новое здание, как будет вести себя новая машина на поворотах, или о том, каково будет впечатление от первого показа кинофильма. Намного больше. Во всех этих случаях есть неопределенность, конечно – в коде могут быть ошибки, в рецепте нужно чуть меньше соли, фильм в итоге провалится. Но все эти неопределенности, поверьте мне, мало сравнимы с неопределенностью, которая образуется, когда лекарство выходит на фазу клинических испытаний и его начинают давать людям. Я не думаю, что есть нечто подобное этому в современном индустриальном мире. Это ужасающе. Как только вы проникнетесь этой ситуацией, вы не поверите, что мы делаем исследования таким образом, однако мы это делаем, потому что нет другого способа это сделать.
Вот что пишут в примерах в вышеописанном отчете FDA. У вас есть препарат типа битоптерина, который представляет собой ингибитор обратного захвата глицина, разработанный для лечения шизофрении. Никто до этого не пробовал лекарство с подобным механизмом действия – это было новым словом в науке. Оно прошло I фазу, и показало реальную эффективность во II фазе – на реальных пациентах с шизофренией, 320 человек, в течение 8-недельного двойного слепого контролируемого исследования. В III фазе в течение года принимали участие 1800 человек, и угадайте, что? Ничего. то же самое произошло с дарапладибом – это ингибитор липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2, который был разработан для лечения атеросклероза.Это тоже было многообещающим механизмом действия, осмысленным с точки зрения биологии. И на II фазе испытаний вещество изменяло биохимические свойства крови совершенно правильным образом, как и предсказывалось. Прогнозировали, что это лекарство будет блокбастером. Однако для исследования атеросклероза на III фазе необходимо иметь много пациентов, а период наблюдений должен занимать длительное время. 15000 пациентов, медианный срок лечения – 4 года, и угадайте, что? Ничего. Нет пользы. В другом исследовании III фазы наблюдали за 13000 пациентами, у которых произошли инфаркты миокарда, наблюдение продолжалось два-три года. Ничего. Результаты не были статистически значимыми, однако, если тенденция была бы чуточку убедительнее, можно было бы сказать, что в группе, принимающей лекарство, дела обстояли хуже, чем в плацебо-группе.
Это не какие-то запыленные случаи из архивов. Оба провала произошли в 2013 году. В отчете FDA, на который имеется ссылка в начале текста, приведено намного больше случаев, а если вы захотите заглянуть в прошлое, я (и любой другой человек, имеющий соответствующий опыт работы) могу прислать вам длинный и дорогой список лекарств, целых классов лекарств и целых исследовательских проектов, которые оказались вычеркнутыми из истории, несмотря на то, что в свое время казались впечатляющими и многообещающими. Такие вещи происходят постоянно, и не потому что мы тут туповаты. На самом деле, в мире фарминдустрии мы бы предпочли не транжирить сотни миллионов долларов за один присест на кандидаты в лекарства, которые не работают. Мы лихорадочно пытаемся (и пытались все это время) избежать такого образа действий, однако то, что вы наблюдаете, по прежнему является наилучшей практикой и в 2017 году.
Итак, подведем итоги: большинство исследуемых препаратов не работают. «Развязать руки» системе, чтобы дать препараты большему количеству людей, приведет к тому, что больше людей (и страховых компаний) заплатит за кандидаты в лекарства, которые не имеют нужного эффекта или даже навредят людям. Вот что у нас имеется для вас на настоящее время. Вот почему мы запускаем эти большие, дорогие клинические исследования, которые выглядят как глупые бюрократические задержки перед выходом лекарства. Выходит, что эти исследования не просто являются хорошей идеей; с научной точки зрения, этически неприемлемо поступать иным образом. Если вы считаете, что текущая система слишком дорогая, посмотрите, что получится, если разрушить эту систему.

Дерек Лове, специалист в области органической химии, сотрудничающий с фармкомпаниями с 1989 года и участвовавший в разработке препаратов для лечения шизофрении, болезни Альцгеймера, диабета, остеопороза и других заболеваний.

I Do Hate To Tell You This, But. . .