Бактериальный вагиноз

Несмиянов П. П. (2016)

Распространенность, патогенез бактериального вагиноза

БВ — это дисбиотическое состояние вагинальных слизистых оболочек, вызванное избыточным ростом облигатно–анаэробной микрофлоры, подавляющей рост лактобацилл [1]. Частота бактериального вагиноза в различных популяциях женщин разных стран составляет от 5 до 55% [2]. По официальным данным медицинской статистики стран ЕС, симптомы вагиноза ежегодно регистрируют более чем у 10 млн. женщин. В структуре гинекологических заболеваний у пациенток репродуктивного возраста частота БВ составляет 40–60%, у беременных этот показатель – 20–25. С неодинаковой частотой бактериальный вагинозраспространён среди женщин различных расовых групп [3]. Данные о заболеваемости БВ вариабельны, что обусловлено различными популяциями обследуемых женщин, применением нестандартных методов диагностики, неоднозначной трактовкой диагноза, игнорированием социальных и демографических факторов.

Таблица 1. Распространение БВ в европейских странах США и Японии
Страна	Prevalence (000s)	Prevalence (%)	Share (%)
France	4,996	8	7.1
Germany	6,627	8	9.4
Italy	4,071	6.9	5.8
Spain	3,128	7	4.5
UK	5,546	9	7.9
Total 5EU	24,847	8	35.4
US	43,592	14.1	62.1
Japan	7,631	6	10.9
Total 7MM	70,212	9.4	100.0
Source: Business Insights, CDC, WHO, various other sources		BUSINESS INSIGHTS

 

Считается, что заболевание не передается половым путём, однако установлено, что существует определённая корреляционная зависимость БВ и сексуального поведения: раннее начало половой жизни, её особенности, число половых партнеров и др. Сексуальная активность при бактериальном вагинозе выше, чем в группе здоровых женщин.

Симптомы отсутствуют в 50-75% случаев [4] и включают в себя гомогенные выделения из влагалища от белого до светло-желтого цвета и/или неприятный запах.

В проспективном исследовании БВ в США, проходившем в 2001-2004 году, 4646 женщин в возрасте 14-49 лет были включены в обследование, из них 4474 (96,3%) осматривались гинекологом в мобильном медицинском центре, а 3961 в личном интервью ответили на вопросы анкеты с использованием аудио компьютеризированной системы самоопроса (ACASI) и 3739 женщин (80,5% от общего числа или 83,6% от прошедших осмотр) завершили обследование и сбор образцов для анализа микробиоты.

Всех женщин, участвовавших в обследовании на БВ, проведенном в США (National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2004 ), попросили передать вагинальные тампоны для лабораторного исследования и учета результатов, согласно шкале Nugent, по который позитивный ответ на БВ был равен 7-10 баллам. Согласно полученным данным распространенность БВ в США составила 29,2% (95% доверительный интервал 27,2% -31,3%), что соответствует 21,4 млн женщин с БВ. Распространенность БВ в группе обследованных в возрасте 14-19 лет была 18.5% (95% CI 13.5%–25.5%). Только 15,7% женщин с лабораторным диагнозом БВ имели клинические симптомы заболевания. Распространенность БВ по этническим группам женщин составила: 51,4% среди не испаноговорящих цветных; 31,9% среди американок мексиканского происхождения и 23,2% среди не испаноговорящих белых (P <0,01 для каждого сравнения). Факторы риска, ассоциированные с развитием БВ — промывание влагалища, частая смена половых партнеров, предшествующие или наличествующие ИППП [5]. Протективным фактором являются прием гормональных контрацептивов [6], [7]. Есть ассоциация БВ с бедностью, курением, увеличением индекса массы тела и гетеросексуальностью, низким уровнем образования [8]. Механизм действия гормональных контрацептивов заслуживает отдельноо рассмотрения. Адекватные уровни эстрогена увеличивают продукцию гликогена эпителиальными клетками влагалища. Гликоген метаболизируется альфа-амилазой до продуктов, используемых лактобактериями, производящими лактат. Контрацептивы, содержащие прогестины, снижают интенсивность маточного кровотечения при менструации, что также снижает вероятность дисбиоза (наличие крови является благоприятным фактором для железо-восстанавливающих бактерий, ассоциированных с БВ. Возможно, контрацептивы создают благоприятный цитокиновый профиль во влагалище.

 

 

Этиология и патогенез БВ

Этиология дисбиоза влагалищной микробиоты при БВ плохо известна. Известно, что патологический процесс при БВ характеризуется подавлением резидентных видов Lactobacillus в вагинальном микробиоценозе активным размножением анаэробов и грамнегативных бактерий: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Mobiluncus species, Ureaplasma urealyticum, а также видами Megasphaera, Prevotella и Peptostreptococcus [5]. Анаэробы продуцируют большое количество протеолитических ферментов — карбоксилаз, которые разрушают вагинальные пептиды с образованием аминов и SCFA, увеличивающих pH влагалищного секрета; также эти бактерии утилизируют молочную кислоту в качестве энергетического субстрата. Тем не менее, неивестно, является ли характерное изменение состава микробиоты при БВ следствием или причиной собственно дисбиоза. Так, у L. iners при дисбиозе меняется экспрессия примерно 10% генома и остается неизученным, являются ли эти изменения способом выживания при дисбиозе либо они вонсят свой вклад в развитие заболевания [9]. Штаммы G. vaginalis, выделяемые при БВ и в норме, также могут отличаться по особенностям метаболизма, вирулентности, способности образовывать биопленки [9]–[13]. Биопленки имеют высокий уровень адгезии и выстилающих вагинальный эпителий. Главными элементами биопленок являются виды G. vaginalis и A. vaginae. Плотные биопленки могут покрывать до 50% эпителиальной поверхности влагалища [14], [15]. Экспериментально показано, что биопленки, состоящие из G. vaginalis, выдерживают действие 5-кратных концентраций H₂O₂ и 4-8-кратных концентраций молочной кислоты [16].

Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения патологических процессов, а также изменения микробиоты влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия (Рис. 1). В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном секрете для аэробов и анаэробов составляет 10⁶–10⁸ КОЕ/г [5]. При этом преобладают лактобактерии (L. iners) [17], обеспечивающие основной защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами (по другим данным, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii играют бо́льшую роль, а L.iners может являться признаком переходной флоры к БВ [18]). Такая конкуренция обеспечивается продукцией бактериоцинов, H₂O₂, молочной кислоты. Лишь недавно продемонстрировано, что в создание кислой среды, препятстсвующей размножению патогенных микроорганизмов, основной вклад вносит молочная кислота [19], обладающая даже противовирусным действием по отношению к ВИЧ и ВПГ [2]. При бактериальном вагинозе в микробиоте происходит значительное увеличение концентрации

Рисунок 1. Влагалищная среда при эубиозе и при БВ.

аэробных и анаэробных микроорганизмов. Концентрация микроаэрофильных бактерий Gardnerella vaginalis повышается в 100 раз, а анаэробных Bacteroides spp. и Peptococcus spp. в 1000 и более раз. Общее количество бактерий в вагинальном секрете при БВ, таким образом, составляет 10⁸-10⁹ КОЕ/г [5]. Также увеличивается количество не продуцирующих Н₂О₂ анаэробных лактобацилл.

Разница вагинальной микрофлоры при БВ и в норме проиллюстрирована Fredricks et al [20]. У женщин с БВ выявлено 35 филотипов бактерий, из которых 16 (некультивируемые виды) выявлены в вагинальной микробиоте впервые. В образцах от женщин с БВ, в среднем, зарегистрировано 12,6 филотипов (диапазон от 9 до 17), по сравнению с 3,3 филотипами (диапазон от 1 до 6) в контрольных образцах здоровых женщин. Впервые выявленные с помощью PCR бактериальные виды включали клостридии, получившие наименование — БВ ассоциированные бактерии (BVAB) 1, 2 и 3, которые оценили как специфические индикаторы заболевания. BVAB1 и BVAB2 не культивируются, но BVAB3 стало возможным культивировать и биохимически охарактеризовать. Этот вид был назван Mageeibacillus indolicus; это Грам-положительная палочка, облигатный анаэроб, неподвижный [21]. Одним из основных маркеров БВ является Atopobium vaginae, который доминирует в микробиоте влагалища.

Классического воспалительного процесса при БВ не происходит, но в слизистой влагалища может наблюдаться увеличение уровня как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов; впрочем, данные по разным источникам отличаются. Тем не менее, в большинстве исследований наблюдается увеличение концентрации IL-1β и снижение концентраций SLPI (secretory leukocyte peptidase inhibitor) в ЦВЖ [22], [23], [21]. Иммунный ответ при БВ в основном продемонстрирован in vitro на эпителиальных клетках и модельных тканях. Так, обнаружено, что G. vaginalis и A. vaginae могут вызывать продукцию IL-6, IL-1β, TNFα, IL-8, RANTES, MIP-1β, антимикробных пептидов, муцинов. В то же время, Prevotella bivia такого ответа не вызывает [2].

Осложнениями БВ могут являться увеличение риска ИППП, преждевременые роды, ВЗОМТ, спонтанное прерывание беременности, постабортная инфекция, невынашивание беременности [2]. Кроме того, БВ является фактором риска для инфицирования ВИЧ, ВПГ, N. gonorrhoeae, Ch. trachomatis.

Терапия БВ

В настоящее время БВ не включен в МКБ-10 и может быть отнесен в подраздел №76 «Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы». Место БВ в номенклатуре инфекционных заболеваний влагалища окончательно не установлено и поэтому нет утвержденных МЗ РФ стандартов терапии БВ.

При БВ спонтанное излечение происходит у 1/3 не беременных и 1/2 беременных женщин. Лечение показано для облегчения симптоматики в случае наличия симптомов и для предотвращения послеоперационной инфекции перед прерыванием беременности или гистерэктомией. Некоторые эксперты рекомендуют лечение вне зависимости от наличия симптомов для снижения риска трансмиссии ИППП, но рекомендации профессиональных сообществ не поддерживают такую позицию. Также нет доказательств тому, что лечение снижает вероятность осложнений [4], [24]–[28]. Лечение партнеров в рутинной клинической практике также не рекомендовано, но возможно [4].

Препаратами первого ряда этиотропной терапии БВ являются антибактериальные и антисептические лекарственные средства, активные против анаэробов: метронидазол, клиндамицин, тинидазол [29], [30]. Клиническая и бактериологическая эффективность указанных препаратов достигает 85–94%. Одновременно с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика вагинального кандидоза, который является наиболее частым осложнением терапии БВ антибиотиками.

Таблица 1. Терапия БВ

Рекомендуемые режимы Метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней Метронидазол гель 0,75%, одна аппликация (5г) 1 раз в день в течение 5 дней Клиндамицин крем 2%, одна аппликация (5 г) 1 раз в день в течение 7 дней Альтернативные режимы Клиндамицин 300 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней

Эффективность терапии БВ стандартным курсом терапии оценивается как свыше 90% (раннее излечение) и 80% (отсутствие симптомов в течение 4 недель) [4]. В опубликованных исследованиях критерии излечения и неэффективности варьируют, как и сроки наблюдения после лечения.

Терапия БВ остается сложной проблемой из-за частых рецидивов ( до 60%). При этом этиология рецидивов неясна и может обусловливаться антибиотикорезистентностью, реинфекцией (реинокуляцией), восстановлением избыточного роста бактерий и прочими факторами [2].

Метронидазол (коммерческие препараты Метрогил или Трихопол ) относится к группе антибактериальных нитроимидазолов. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с дезоксирибонуклеиновой кислотой и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Метронидазол активен в отношении простейших: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, а также грамотрицательных анаэробов: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens), Gardnerella vaginalis, и некоторых грамположительных микроорганизмов: Clostridium perffringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.

Пероральное назначение препарата нередко вызывает нежелательные реакции: металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции и тд., ограничивая его использование. Интравагинальный способ лечения БВ дает значительно меньше побочных эффектов.

Клиндамицин эффективен при лечении рецидивирующего БВ, в том числе у беременных и лактирующих женщин. Обладая выраженной антибактериальной активностью, препарат подавляет синтез белка блокируя 30S-субъединицы бактериальных рибосом. Клиндамицин обладает широким спектром антибактериального действия: Staphylococcus spp., Streptocoссus spp. (кроме Enterocoссus), Streptocoссus pneumonia, Corynebacterium diphtheriae, споро- и неспорообразующие анаэробы, микроаэрофильные грамположительные кокки, фузобактерии, актиномицеты и др. Прием препарата 1 раз в сутки и короткий курс лечения 3–7 дней повышают комплаентность клиндамицина. Осложнением терапии БВ метронидазолом и клиндамицином является кандидозный вульвовагинит (6–16%). Для его профилактики назначают антимикотики, например натамицин, нистатин или флуконазол. Однако оральный прием препаратов может быть связан с развитием псевдомембранозного колита или диареи. В связи с этим специалисты при терапии БВ отдают предпочтение местной вагинальной аппликации антибактериальных препаратов. В настоящее время при лечении БВ назначают и другие препараты группы нитроимидазола (тинидазол, орнидазол и секнидазол).

Секнидазол (Secnidazole) — нитроимидазольный аналог метронидазола, в дозировке 2 г однократно не менее эффективен, чем 7-дневный курс 500 мг метронидазола, хорошо переносится. Возможно применение в дозировке 1 г однократно [4].

Тинидазол (Tinidazole) — нитроимидазол 2 поколения, может применяться если метронидазол или клиндамицин недоступны или плохо переносятся. Рекомендуемый режим приема — 1 г 1 раз в день в течение 5 дней [4].

Еще один нитроимидазол — оринидазол. Известны комбинированные препараты с антибактериальной и антимикотической активностью Нео-Пенотран, Нео-Пенотран Форте, Полижинакс и тд.

У женщин с более, чем тремя эпизодами рецидивов рекомендуется поддерживающая терапия по завершении курса лечения гелем метронидазола либо пероральный метронидазол в течение 7-10 дней с последующим применением геля дважды в неделю на протяжении 4-6 месяцев, но такой режим связан с риском развития кандидоза влагалища [4], [6], [31]. Лечение может происходить с применением борной кислоты по схеме: метронидазол/тинидазол в течение 7 дней и внутривагинальное введение 600 мг борной кислоты в течение 21 дня [31], [32]. Борная кислота эфективно воздействует на биопленки [33].

В некоторых исследованиях показана эффективность применения пробиотиков (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14, L. crispatus CTV-05, L. brevis, L. salivarius subsp. salicinius, L. plantarum и др.) для предоствращения рецидивов, но все исследования обладают определенными недостатками. Так, показано, что интравагинальное применение пробиотика, содержащего лактобактерии, и применение метронидазола per os одинаково эффективны на протяжении 4 недель и 3 месяцев. С другой стороны, гель, поддерживающий кислую среду во влагалище, также оказался эффективным на протяжении 5-недель [26], [34], [35]. Исследование Yu et al продемонстрировало эффективность пробиотика в отношении частоты рецидивов БВ, но диагностика проводилась неполно, лишь на основании критериев Amsel В другом исследовании применение пробиотика увеличило длительность безрецидивного периода на 51% по сравнению с плацебо (71 день vs 47 дней). Еще одно рандомизированное исследование оценивало лишь возможность колонизации влагалища лактобактериями [36]–[39]. Реколонизация лактобактериями L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 перорально в течение 30 дней опубликована лишь в небольшом количестве иследований [40], [41]. В рандомизированном исследовании пробиотики не оказались более эффективными для предотвращения рецидивов, чем плацебо [6]. Недостаточная колонизация может объясняться отсутствием необходимых молекулярных структур, способствующих закреплению лактобактерий в слизистой влагалища. У лактобактерии L. iners, например, такой молекулой является AB-1, связывающаяся с фибронектином [42]. В систематических обзорах эффективность пробиотиков пока что не показана. Также нет данных по оптимальному пути введения препарата (перорально или интравагинально), наиболее эффективным штаммам, дозировке и длительности применения. Тем не менее, применение пробиотиков считается самым перспективным направлением в лечении БВ [43].

Неэффективными препаратами в лечении БВ считаются тройные сульфа-кремы, эритромицин, тетрациклин, ампициллин, амоксициллин, гель с молочной или уксусной кислотой, аскорбиновая кислота, азитромицин, хлоргексидин, перекись водорода, омывающие средства с повидон-йодом [4].

 

 

Критерии излечения

В рутинной клинической практике вывод об излечении делается на основе полученных от пациента сведений об улучшении. Более объективной считается оценка на основании критериев Amsel  или Nugent. Обычно излечение по критериям Amsel считается отсутствие двух критериев (хотя для постановки диагноза требуется наличие трех критериев). Интерпретация критериев Nugent также неоднозначна — неизвестно. считается ли излечение при достижении количества баллов менее 7, или менее 4. Также остается неясным, какое время после начала терапии требуется для того, чтобы оценить эффективность лечения. Лишь в небольшом количестве исследований излечением считается отсутствие симптомов по шкалам Amsel или Nugent на протяжении 3-4 недель, хотя рецидивы могут возникать у 50% женщин в течение 2 месяцев после лечения. Культуральные методы для диагностики и мониторинга неэффективны [4].

А. Клинические критерии (критерии Amsel):

• Гомогенные серо-белые выделения;
• рН вагинальных выделений >4.5;
• «Рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10% КОН);
• Наличие «ключевых» клеток при микроскопии нативного препарата.

Наличие 3-х из 4-х критериев позволяет установить диагноз бактериальный вагиноз.

Б. Микроскопический метод с оценкой баллов Nugent.

Баллы Nugent основаны на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с оценкой соотношения различных морфотипов. В настоящее время этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике бактериального вагиноза. Ответ выдается в виде баллов от 0 до 10. Нормальное состояние биоценоза влагалища констатируют при 0-3 баллах, при 4-6 баллах – промежуточное состояние, более 6 баллов – бактериальный вагиноз. При анализе не учитываются морфотипы, не связанные с бактериальным вагинозом; клиническая интерпретация промежуточных состояний затруднена.

—

Лекарственную обеспеченность пациенток с БВ можно считать удовлетворительной, однако антимикробная терапии остается сложной проблемой из-за недостаточной ээфективности в отношениии рецидивов и наличия нежелательных явлений. Так, метронидазол (как при системном, так и при местном применении) вызывает металлический привкус во рту, тошноту (10% пациентов), транзиторную нейтропению (7,5%), дисульфирамо-подобные реакции с алкоголем, пролонгацией МНО у пациентов, принимающих антагонисты витамина К (варфарин), периферическую нейропатию, редко -аалергию. При пероральном применении для метронидазола характерны НЯ со стороны ЖКТ. При приеме клиндамицина может возникать псевдомембранозный колит.

Штаммы Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae образуют адгезивные пленки на поверхности вагинального эпителия, которые препятствуют проникновению антибиотика и позволяют возбудителю инфекции длительно персистировать на слизистых оболочках [4].

Биомаркеры в микробиоте влагалища

Основные сведения о характере нарушений микробиоты при БВ приведены в разделе «Этиология и патогенез БВ».

Лактобактерии являются относительно хорошим показателем здоровой влагалищной экосистемы. Однако в клинической практике отсутствие в микробиоте Lactobacillus в качестве доминирующего вида не является показателем заболевания или дисбиоза. Из-за ограничений в культуральных методах для обнаружения и кластеринга лактобатерий должны использоваться секвенирование (в том числе NGS), полиморфизм длин терминальных рестрикционных фрагментов (T-RFLP), количественный ПЦР-анализ [18]. Подходы к интерпретации и кластеризации результатов, полученных эими методами, у разных авторов различаются.

Рисунок 2. Состав влагалищной микробиоты в норме и при дисбиозе. НАиболее часто доминируют виды L. crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii. L. iners в качестве доминирующего вида чаще присутствует при менструации и при транзиторном состоянии между нормой и БВ. L. iners, вероятно, обладает слабым протективным действием в отношении патогенов. Влагалищная микробиота без доминирования лактобактерий часто наблюдается в норме.

В ограниченном количестве исследований, проведенных к настоящему времени с целью идентификации биомаркеров БВ, изучали белковый состав ЦВЖ с использованием сложных технологий, малопригодных для рутинного анализа (2D-PAGE, LC/MS) [44]–[47]. Более целесообразным является исследование метаболитов — лактата, SCFA, аминов, а также измерение pH [2]. При БВ снижается концентрация лактата, а концентрация и разнообразие SCFA и аминов — увеличиваются. Преимуществом исследования метаболитов является то, что они отражают изменения флоры влагалища, ассоциированные с БВ, избегая необходимости выявления специфических видов/штаммов бактерий и позволяя избежать гипердиагностики, ведущей за собой необоснованное назначение препаратов. Так, преобладание лактата на SCFA, продуцируемые БВ-ассоциируемыми бактериями при положительном диагнозе являлось прогностическим фактором спонтанного излечения (то есть клинический диагноз был ложным) [48]. Непосредственным маркером, коррелирующим с симптомами БВ, является высокое соотношение сукцинат:лактат, характеризующееся чувствительностью 80-90% и специфичностью 80-97%. Использование метаболитов также может позволить скорректировать лечение. При клиническом излечении концентрация лактата увеличивается, и снижаются концентрации ацетата, пропионата, бутирата, изобутирата, сукцината, капроновой и других органических кислот. Данные изменения не всегда однозначно коррелируют с изменениями бактериального состава. Так, количество сукцината не связано с наличием G. vaginalis [2], а уровень лактата может не изменяться при переходе состава вагинальной микробиоты от преимущественно L. gasseri к преимущественно Streptococcus [49].

Преобладание в составе нормальной флоры латобактерий и существующие клинические исследования позволяют сделать вывод. что наиболее перспективными микроорганизмами для включения в состав местного пробиотического средства будут являться:

Lactobacillus vaginalis, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. rhamnosus, L. reuteri, L. fermentum, B. bifidum.

Присутствие лактобактерий, вероятно, способствуют ингибированию провоспалительных иммунных реакций. В частности, присутствие лактобактерий (L. crispatus, L. jensenii) связано со снижением концентраций провоспалительных цитокинов (IL-1α, IL-8) в цервиковагинальном секрете [50]–[52], а присутствие L. iners ассоциировано с высокими концентрациями SLPI (secretory leukocyte peptidase inhibitor) — антимикробного пептида, количество которого снижается у женщин с БВ [53]–[56]. С другой стороны, в одном из исследований показано, что нет различий в концентрациях цитокинов в ЦВЖ молодых женщин при дисбиозе и женщин, доминирующими штаммами в ЦВЖ которых являются лактобактерии [57]. В исследованиях in vitro также не показано, что лактобактерии (L. jensenii, L. crispatus) способны вызывать провоспалительные реакции [58]–[63], несмотря на то, что воздействуют через TLR [62], [63]. Более того, лактобактерии подавляют развитие воспалительного ответа, вызванного агонистами TLR [61]. In vivo в присутствии лактата механизмы влияния лактобактерий могут меняться, поскольку продемонстрировано, что действие агонистов TLR4 (ЛПС) в присутствии лактата приводит к более выраженному (по сравнению с нейтральным pH или HCl) увеличению продукции IL-23 моноцитами, вероятно, стимулируя дифференцировку Th17-клеток [64]. Также лактат (но не ацетат) совместно с агонистом TLR3 (поли-инозиновая-поли-цитидиловая кислота) стимулирует продукцию IL-8 и IL-1β (обеспечивающих привлечение и активацию нейтрофилов) эпителиальными клетками влагалища [65]. Таким образом во влагалищной среде достаточная концентрация живых лактобактерий, продуцирующих лактат, может существенно влиять на стимуляцию иммунитета патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (включая G. vaginalis).

Парадоксальным является то, что количество лактобактерий в моче при циститах увеличивается [17]. Учитывая возможную ассоциацию БВ и цистита [66] в некоторых случаях, применение лактобактерий может быть небезопасным даже при отсутствии серьезных нарушений в работе иммунитета (в случае иммунокомпроментированных пациентов опасность пробиотиков неоднократно задокументирована [67]).

Доклинические модели бактериального вагиноза

Необходимым условием проведения доклинических исследований эффективности и безопасности композиций БЛ для иммунотерапии бактериальных вагинозов является разработка адекватных доклинических моделей БВ. Nicole Gilbert et al. [107] в качестве  модели БВ предложили моделирование вагинальной инфекции у мышей с использованием клинического изолята Gardnerella vaginalis, из которого получен Sm^R мутантный клон, сохранивший сиалидазную активность (sialidase-positive G. Vaginalis strain JCP8151B Sm^R). Этот штамм был использован для воспроизведения БВ у мышей линии C57Bl/6. Данные авторов показывают, что предложенная модель отображает ключевые функции, используемые для диагностики БВ в клинике, в том числе наличие сиалидазной активности и слущенных клеток эпителия вагинальной слизистой оболочки с адгезией бактерий (похожих на ключевые клетки). Gardnerella vaginalis способна инфицировать матку, что коррелирует с выраженностью вагинальной инфекции и уровнем вагинальной сиалидазной активностью. Ответная реакция слизистой на инфекцию гарднерелл характеризуется десквамацией эпителиальных клеток без признаков гистологического воспаления. Анализы клинических образцов от женщин с БВ также показали выраженное слущивание эпителиальных клеток по сравнению с женщинами с нормальной флорой, то есть фенотип БВ, описанный впервые. Результаты этого исследования убедительно доказывают, что инфекции, вызванной Gardnerella vaginalis, достаточно, чтобы вызвать развитие БВ фенотипа, при этом бактерии данного вида могут считаться этиологическим агентом БВ, ответственным за клинику и развитие осложнений. Авторы впервые показали развитие вагинальной инфекции у экспериментальных мышей с помощью БВ ассоциированных бактерий. Кроме того, показано сходство патогенеза заболевания у человека и животного в отношении клинических и диагностических показателей. Будущие исследования с использованием описанной модели могут помочь в изучении  вопросов, касающихся этиологии, патогенеза и осложнений, связанных с развитием БВ, а также в оценке эффективности средств и методов терапии.

Мыши C57Bl/6 также были использованы для изучения биопленок, формируемых G. vaginalis [108]. Альтернативная ДКИ модель бактериального вагиноза на макаках- резус предложена китайскими исследователями Kai-tao Hu, Jin-xin Zheng et al. [109], которые утверждают, что состав вагинальной микробиоты здоровых макак-резусов в значительной степени сходен с вагинальным микробиоценозом женщин с БВ.

Литература

 

[1]      R. F. Lamont, J. D. Sobel, R. A. Akins, S. S. Hassan, T. Chaiworapongsa, J. P. Kusanovic, and R. Romero, “The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques.,” BJOG, vol. 118, no. 5, pp. 533–49, Apr. 2011.

[2]      M. Aldunate, D. Srbinovski, A. C. Hearps, C. F. Latham, P. A. Ramsland, R. Gugasyan, R. A. Cone, and G. Tachedjian, “Antimicrobial and immune modulatory effects of lactic acid and short chain fatty acids produced by vaginal microbiota associated with eubiosis and bacterial vaginosis,” Front. Physiol., vol. 6, no. JUN, pp. 1–23, 2015.

[3]      C. Kenyon, R. Colebunders, and T. Crucitti, “The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review.,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 209, no. 6, pp. 505–23, Dec. 2013.

[4]      J. D. Sobel, “Bacterial vaginosis,” in UptoDate, R. Barbieri and K. Eckler, Eds. 2015.

[5]      D. Danielsson, P. K. Teigen, and H. Moi, “The genital econiche: Focus on microbiota and bacterial vaginosis,” Ann. N. Y. Acad. Sci., vol. 1230, no. 1, pp. 48–58, 2011.

[6]      C. S. Bradshaw, L. A. Vodstrcil, J. S. Hocking, M. Law, M. Pirotta, S. M. Garland, D. De Guingand, A. N. Morton, and C. K. Fairley, “Recurrence of bacterial vaginosis is significantly associated with posttreatment sexual activities and hormonal contraceptive use.,” Clin. Infect. Dis., vol. 56, no. 6, pp. 777–86, Mar. 2013.

[7]      L. A. Vodstrcil, J. S. Hocking, M. Law, S. Walker, S. N. Tabrizi, C. K. Fairley, and C. S. Bradshaw, “Hormonal contraception is associated with a reduced risk of bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis.,” PLoS One, vol. 8, no. 9, p. e73055, 2013.

[8]      J. E. Allsworth and J. F. Peipert, “Prevalence of bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health and Nutrition Examination Survey data.,” Obstet. Gynecol., vol. 109, no. 1, pp. 114–20, Jan. 2007.

[9]      J. M. Macklaim, A. D. Fernandes, J. M. Di Bella, J.-A. Hammond, G. Reid, and G. B. Gloor, “Comparative meta-RNA-seq of the vaginal microbiota and differential expression by Lactobacillus iners in health and dysbiosis.,” Microbiome, vol. 1, no. 1, p. 12, 2013.

[10]    M. D. Harwich, J. M. Alves, G. A. Buck, J. F. Strauss, J. L. Patterson, A. T. Oki, P. H. Girerd, and K. K. Jefferson, “Drawing the line between commensal and pathogenic Gardnerella vaginalis through genome analysis and virulence studies.,” BMC Genomics, vol. 11, p. 375, 2010.

[11]    C. J. Yeoman, S. Yildirim, S. M. Thomas, A. S. Durkin, M. Torralba, G. Sutton, C. J. Buhay, Y. Ding, S. P. Dugan-Rocha, D. M. Muzny, X. Qin, R. A. Gibbs, S. R. Leigh, R. Stumpf, B. A. White, S. K. Highlander, K. E. Nelson, and B. A. Wilson, “Comparative genomics of Gardnerella vaginalis strains reveals substantial differences in metabolic and virulence potential.,” PLoS One, vol. 5, no. 8, p. e12411, 2010.

[12]    J. L. Patterson, A. Stull-Lane, P. H. Girerd, and K. K. Jefferson, “Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-associated anaerobes.,” Microbiology, vol. 156, no. Pt 2, pp. 392–9, Feb. 2010.

[13]    A. Swidsinski, Y. Doerffel, V. Loening-Baucke, S. Swidsinski, H. Verstraelen, M. Vaneechoutte, V. Lemm, J. Schilling, and W. Mendling, “Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually.,” Gynecol. Obstet. Invest., vol. 70, no. 4, pp. 256–63, 2010.

[14]    A. Swidsinski, W. Mendling, V. Loening-Baucke, S. Swidsinski, Y. Dörffel, J. Scholze, H. Lochs, and H. Verstraelen, “An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole.,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 198, no. 1, pp. 97.e1–6, Jan. 2008.

[15]    A. Swidsinski, W. Mendling, V. Loening-Baucke, A. Ladhoff, S. Swidsinski, L. P. Hale, and H. Lochs, “Adherent biofilms in bacterial vaginosis.,” Obstet. Gynecol., vol. 106, no. 5 Pt 1, pp. 1013–23, Nov. 2005.

[16]    J. L. Patterson, P. H. Girerd, N. W. Karjane, and K. K. Jefferson, “Effect of biofilm phenotype on resistance of Gardnerella vaginalis to hydrogen peroxide and lactic acid.,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 197, no. 2, pp. 170.e1–7, Aug. 2007.

[17]    S. A. Whiteside, H. Razvi, S. Dave, G. Reid, and J. P. Burton, “The microbiome of the urinary tract—a role beyond infection.,” Nat. Rev. Urol., vol. 12, no. 2, pp. 81–90, 2015.

[18]    M. I. Petrova, E. Lievens, S. Malik, N. Imholz, and S. Lebeer, “Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health.,” Front. Physiol., vol. 6, p. 81, 2015.

[19]    D. E. O’Hanlon, T. R. Moench, and R. A. Cone, “Vaginal pH and Microbicidal Lactic Acid When Lactobacilli Dominate the Microbiota,” PLoS One, vol. 8, no. 11, p. e80074, Nov. 2013.

[20]    D. N. Fredricks, T. L. Fiedler, and J. M. Marrazzo, “Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis.,” N. Engl. J. Med., vol. 353, no. 18, pp. 1899–911, Nov. 2005.

[21]    A. B. Onderdonk, M. L. Delaney, and N. Fichorova, “The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis,” Clin. Microbiol. Rev., vol. 29, no. 2, pp. 223–238, 2016.

[22]    C. Mitchell and J. Marazzo, “Bacterial vaginosis and the cervicovaginal immune response,” Am J Reprod Immunol, vol. 71, no. 6, pp. 555–563, 2014.

[23]    M. R. Genc, A. B. Onderdonk, S. Vardhana, M. L. Delaney, E. R. Norwitz, R. E. Tuomala, L.-R. Paraskevas, S. S. Witkin, and MAP Study Group, “Polymorphism in intron 2 of the interleukin-1 receptor antagonist gene, local midtrimester cytokine response to vaginal flora, and subsequent preterm birth.,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 191, no. 4, pp. 1324–30, Oct. 2004.

[24]    Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Bacterial Vaginosis,” 2015.

[25]    J. van Schalkwyk, M. H. Yudin, Infectious Disease Committee, M. H. Yudin, V. Allen, C. Bouchard, M. Boucher, I. Boucoiran, S. Caddy, E. Castillo, V. L. Kennedy, D. M. Money, K. Murphy, G. Ogilvie, C. Paquet, J. K. van Schalkwy, and Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, “Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis.,” J. Obstet. Gynaecol. Canada  JOGC = J. d’obstétrique gynécologie du Canada  JOGC, vol. 37, no. 3, pp. 266–76, Mar. 2015.

[26]    J. Sherrard, G. Donders, D. White, J. S. Jensen, and European IUSTI, “European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011.,” Int. J. STD AIDS, vol. 22, no. 8, pp. 421–9, Aug. 2011.

[27]    P. Hay, S. Patel, and D. Daniels, “UK National Guideline for the management of Bacterial Vaginosis 2012,” no. September 2010, pp. 1–15, 2012.

[28]    Kimberly A. Workowski and G. A. Bolan, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, vol. 64, no. RR3. 2015.

[29]    G. G. G. Donders, J. Zodzika, and D. Rezeberga, “Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss.,” Expert Opin. Pharmacother., vol. 15, no. 5, pp. 645–57, Apr. 2014.

[30]    М. Р. Рахматулина, И. О. Малова, Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, И. А. Аполихина, and А. Г. Мелкумян, “Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом,” 2015.

[31]    K. A. Workowski, G. A. Bolan, and Centers for Disease Control and Prevention, “Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.,” MMWR. Recomm. Rep., vol. 64, no. RR-03, pp. 1–137, Jun. 2015.

[32]    O. Reichman, R. Akins, and J. D. Sobel, “Boric acid addition to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis.,” Sex. Transm. Dis., vol. 36, no. 11, pp. 732–4, Nov. 2009.

[33]    C. S. Bradshaw and R. M. Brotman, “Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis — striving for long-term cure.,” BMC Infect. Dis., vol. 15, p. 292, 2015.

[34]    A. Fiorilli, B. Molteni, and M. Milani, “Successful treatment of bacterial vaginosis with a policarbophil-carbopol acidic vaginal gel: results from a randomised double-blind, placebo-controlled trial.,” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., vol. 120, no. 2, pp. 202–5, Jun. 2005.

[35]    J. D. Wilson, S. M. Shann, S. K. Brady, A. G. Mammen-Tobin, A. L. Evans, and R. A. Lee, “Recurrent bacterial vaginosis: the use of maintenance acidic vaginal gel following treatment.,” Int. J. STD AIDS, vol. 16, no. 11, pp. 736–8, Nov. 2005.

[36]    W. Ya, C. Reifer, and L. E. Miller, “Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study.,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 203, no. 2, pp. 120.e1–6, Aug. 2010.

[37]    P. B. Heczko, A. Tomusiak, P. Adamski, A. J. Jakimiuk, G. Stefański, A. Mikołajczyk-Cichońska, M. Suda-Szczurek, and M. Strus, “Supplementation of standard antibiotic therapy with oral probiotics for bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.,” BMC Womens. Health, vol. 15, p. 115, 2015.

[38]    A. Tomusiak, M. Strus, P. B. Heczko, P. Adamski, G. Stefański, A. Mikołajczyk-Cichońska, and M. Suda-Szczurek, “Efficacy and safety of a vaginal medicinal product containing three strains of probiotic bacteria: a multicenter, randomized, double-blind, and placebo-controlled trial.,” Drug Des. Devel. Ther., vol. 9, pp. 5345–54, 2015.

[39]    P.-G. Larsson, B. Stray-Pedersen, K. R. Ryttig, and S. Larsen, “Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study.,” BMC Womens. Health, vol. 8, p. 3, 2008.

[40]    O. O. Oduyebo, R. I. Anorlu, and F. T. Ogunsola, “The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women.,” Cochrane database Syst. Rev., no. 3, p. CD006055, 2009.

[41]    K. Anukam, E. Osazuwa, I. Ahonkhai, M. Ngwu, G. Osemene, A. W. Bruce, and G. Reid, “Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial.,” Microbes Infect., vol. 8, no. 6, pp. 1450–4, May 2006.

[42]    A. McMillan, J. M. Macklaim, J. P. Burton, and G. Reid, “Adhesion of Lactobacillus iners AB-1 to human fibronectin: a key mediator for persistence in the vagina?,” Reprod. Sci., vol. 20, no. 7, pp. 791–6, Jul. 2013.

[43]    H. Verstraelen and R. Verhelst, “Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment.,” Expert Rev. Anti. Infect. Ther., vol. 7, no. 9, pp. 1109–24, Nov. 2009.

[44]    R. B. Balu, D. A. Savitz, C. V Ananth, K. E. Hartmann, W. C. Miller, J. M. Thorp, and R. P. Heine, “Bacterial vaginosis, vaginal fluid neutrophil defensins, and preterm birth.,” Obstet. Gynecol., vol. 101, no. 5 Pt 1, pp. 862–8, May 2003.

[45]    S. Dasari, L. Pereira, A. P. Reddy, J.-E. A. Michaels, X. Lu, T. Jacob, A. Thomas, M. Rodland, C. T. Roberts, M. G. Gravett, and S. R. Nagalla, “Comprehensive proteomic analysis of human cervical-vaginal fluid.,” J. Proteome Res., vol. 6, no. 4, pp. 1258–68, Apr. 2007.

[46]    A. Kolialexi, A. Mavrou, G. Spyrou, and G. T. Tsangaris, “Mass spectrometry-based proteomics in reproductive medicine.,” Mass Spectrom. Rev., vol. 27, no. 6, pp. 624–34.

[47]    S. J. Shah, K. H. Yu, V. Sangar, S. I. Parry, and I. A. Blair, “Identification and quantification of preterm birth biomarkers in human cervicovaginal fluid by liquid chromatography/tandem mass spectrometry.,” J. Proteome Res., vol. 8, no. 5, pp. 2407–17, May 2009.

[48]    L. Laghi, G. Picone, F. Cruciani, P. Brigidi, F. Calanni, G. Donders, F. Capozzi, and B. Vitali, “Rifaximin modulates the vaginal microbiome and metabolome in women affected by bacterial vaginosis.,” Antimicrob. Agents Chemother., vol. 58, no. 6, pp. 3411–20, Jun. 2014.

[49]    P. Gajer, R. M. Brotman, G. Bai, J. Sakamoto, U. M. E. Schütte, X. Zhong, S. S. K. Koenig, L. Fu, Z. S. Ma, X. Zhou, Z. Abdo, L. J. Forney, and J. Ravel, “Temporal dynamics of the human vaginal microbiota.,” Sci. Transl. Med., vol. 4, no. 132, p. 132ra52, May 2012.

[50]    M. Sakai, A. Ishiyama, M. Tabata, Y. Sasaki, S. Yoneda, A. Shiozaki, and S. Saito, “Relationship between cervical mucus interleukin-8 concentrations and vaginal bacteria in pregnancy.,” Am. J. Reprod. Immunol., vol. 52, no. 2, pp. 106–12, Aug. 2004.

[51]    N. Nikolaitchouk, B. Andersch, E. Falsen, L. Strömbeck, and I. Mattsby-Baltzer, “The lower genital tract microbiota in relation to cytokine-, SLPI- and endotoxin levels: application of checkerboard DNA-DNA hybridization (CDH).,” APMIS, vol. 116, no. 4, pp. 263–77, Apr. 2008.

[52]    J. K. Kyongo, V. Jespers, O. Goovaerts, J. Michiels, J. Menten, R. N. Fichorova, T. Crucitti, G. Vanham, and K. K. Ariën, “Searching for lower female genital tract soluble and cellular biomarkers: defining levels and predictors in a cohort of healthy Caucasian women.,” PLoS One, vol. 7, no. 8, p. e43951, 2012.

[53]    D. L. Draper, D. V Landers, M. A. Krohn, S. L. Hillier, H. C. Wiesenfeld, and R. P. Heine, “Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections.,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 183, no. 5, pp. 1243–8, Nov. 2000.

[54]    C. Mitchell, J. Balkus, K. Agnew, R. Lawler, and J. Hitti, “Changes in the vaginal microenvironment with metronidazole treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy.,” J. Womens. Health (Larchmt)., vol. 18, no. 11, pp. 1817–24, Nov. 2009.

[55]    J. Balkus, K. Agnew, R. Lawler, C. Mitchell, and J. Hitti, “Effects of pregnancy and bacterial vaginosis on proinflammatory cytokine and secretory leukocyte protease inhibitor concentrations in vaginal secretions.,” J. Pregnancy, vol. 2010, p. 385981, 2010.

[56]    C. S. Dezzutti, C. W. Hendrix, J. M. Marrazzo, Z. Pan, L. Wang, N. Louissaint, S. Kalyoussef, N. M. Torres, F. Hladik, U. Parikh, J. Mellors, S. L. Hillier, and B. C. Herold, “Performance of swabs, lavage, and diluents to quantify biomarkers of female genital tract soluble mucosal mediators.,” PLoS One, vol. 6, no. 8, p. e23136, 2011.

[57]    M. I. Alvarez-Olmos, M. M. Barousse, L. Rajan, B. J. Van Der Pol, D. Fortenberry, D. Orr, and P. L. Fidel, “Vaginal lactobacilli in adolescents: presence and relationship to local and systemic immunity, and to bacterial vaginosis.,” Sex. Transm. Dis., vol. 31, no. 7, pp. 393–400, Jul. 2004.

[58]    E. K. Libby, K. E. Pascal, E. Mordechai, M. E. Adelson, and J. P. Trama, “Atopobium vaginae triggers an innate immune response in an in vitro model of bacterial vaginosis.,” Microbes Infect., vol. 10, no. 4, pp. 439–46, Apr. 2008.

[59]    R. N. Fichorova, H. S. Yamamoto, M. L. Delaney, A. B. Onderdonk, and G. F. Doncel, “Novel vaginal microflora colonization model providing new insight into microbicide mechanism of action.,” MBio, vol. 2, no. 6, pp. e00168–11, 2011.

[60]    C. R. Eade, C. Diaz, M. P. Wood, K. Anastos, B. K. Patterson, P. Gupta, A. L. Cole, and A. M. Cole, “Identification and Characterization of Bacterial Vaginosis-Associated Pathogens Using a Comprehensive Cervical-Vaginal Epithelial Coculture Assay,” PLoS One, vol. 7, no. 11, 2012.

[61]    W. A. Rose, C. L. McGowin, R. A. Spagnuolo, T. D. Eaves-Pyles, V. L. Popov, and R. B. Pyles, “Commensal bacteria modulate innate immune responses of vaginal epithelial cell multilayer cultures.,” PLoS One, vol. 7, no. 3, p. e32728, 2012.

[62]    H. S. Yamamoto, Q. Xu, and R. N. Fichorova, “Homeostatic properties of Lactobacillus jensenii engineered as a live vaginal anti-HIV microbicide.,” BMC Microbiol., vol. 13, p. 4, 2013.

[63]    S. Y. Doerflinger, A. L. Throop, and M. M. Herbst-Kralovetz, “Bacteria in the vaginal microbiome alter the innate immune response and barrier properties of the human vaginal epithelia in a species-specific manner,” J. Infect. Dis., vol. 209, no. 12, pp. 1989–1999, 2014.

[64]    S. S. Witkin, S. Alvi, A. M. Bongiovanni, I. M. Linhares, and W. J. Ledger, “Lactic acid stimulates interleukin-23 production by peripheral blood mononuclear cells exposed to bacterial lipopolysaccharide.,” FEMS Immunol. Med. Microbiol., vol. 61, no. 2, pp. 153–8, Mar. 2011.

[65]    H. Mossop, I. M. Linhares, A. M. Bongiovanni, W. J. Ledger, and S. S. Witkin, “Influence of lactic acid on endogenous and viral RNA-induced immune mediator production by vaginal epithelial cells.,” Obstet. Gynecol., vol. 118, no. 4, pp. 840–6, Oct. 2011.

[66]    A. H. Sumati and N. K. Saritha, “Association of urinary tract infection in women with bacterial vaginosis.,” J. Glob. Infect. Dis., vol. 1, no. 2, pp. 151–2, Jul. 2009.

[67]    P. Kochan, A. Chmielarczyk, L. Szymaniak, M. Brykczynski, K. Galant, A. Zych, K. Pakosz, S. Giedrys-Kalemba, E. Lenouvel, P. B. Heczko, M. Liong, J. Cannon, T. Lee, L. Danziger, K. Whelan, C. Myers, M. Sanders, L. Akkermans, D. Haller,  et al., M. Salminen, H. Rautelin, S. Tynkkynen,  et al., M. Besselink, H. van Santvoort, E. Buskens,  et al., S. Tynkkynen, R. Satokari, M. Saarela, T. Mattila‐Sandholm, M. Saxelin, M. Luong, B. Sareyyuoglu, M. Nguyen,  et al., D. Lawrence, S. Dulchavsky, and W. Brown, “Lactobacillus rhamnosus administration causes sepsis in a cardiosurgical patient—is the time right to revise probiotic safety guidelines?,” Clin. Microbiol. Infect., vol. 17, no. 10, pp. 1589–1592, Oct. 2011.

[68]    S. C. Kearney, M. Dziekiewicz, and W. Feleszko, “Immunoregulatory and immunostimulatory responses of bacterial lysates in respiratory infections and asthma,” Ann. Allergy, Asthma Immunol., vol. 114, no. 5, pp. 364–369, 2015.

[69]    T. Bertran, P. Brachet, M. Vareille-Delarbre, J. Falenta, A. Dosgilbert, M.-P. Vasson, C. Forestier, A. Tridon, and B. Evrard, “Slight Pro-Inflammatory Immunomodulation Properties of Dendritic Cells by Gardnerella vaginalis : The ‘Invisible Man’ of Bacterial Vaginosis?,” J. Immunol. Res., vol. 2016, pp. 1–13, 2016.

[70]    E. Guaní-Guerra, M. C. Negrete-García, R. Montes-Vizuet, J. Asbun-Bojalil, and L. M. Terán, “Human β-defensin-2 induction in nasal mucosa after administration of bacterial lysates.,” Arch. Med. Res., vol. 42, no. 3, pp. 189–94, Apr. 2011.

[71]    A. A. Hugo, E. E. Tymczyszyn, A. Gómez-Zavaglia, and P. F. Pérez, “Effect of human defensins on lactobacilli and liposomes.,” J. Appl. Microbiol., vol. 113, no. 6, pp. 1491–7, Dec. 2012.

[72]    B. O. Schroeder, Z. Wu, S. Nuding, S. Groscurth, M. Marcinowski, J. Beisner, J. Buchner, M. Schaller, E. F. Stange, and J. Wehkamp, “Reduction of disulphide bonds unmasks potent antimicrobial activity of human β-defensin 1.,” Nature, vol. 469, no. 7330, pp. 419–23, Jan. 2011.

[73]    M. Espalader and D. Losada, “Strain of lactobacillus pentosus as probiotic,” CA 2920819, 2015.

[74]    T. Volz, Y. Skabytska, E. Guenova, K. Chen, J. Frick, C. J. Kirschning, S. Kaesler, and M. Ro, “Nonpathogenic Bacteria Alleviating Atopic Dermatitis Inflammation Induce IL-10-Producing Dendritic Cells and Regulatory Tr1 Cells,” vol. 134, 2014.

[75]    A. Konrad, M. Mähler, B. Flogerzi, M. B. Kalousek, J. Lange, L. Varga, and F. Seibold, “Amelioration of murine colitis by feeding a solution of lysed Escherichia coli.,” Scand. J. Gastroenterol., vol. 38, no. 2, pp. 172–9, Feb. 2003.

[76]    V. F. Antoniv, K. V Efimochkina, G. B. Él’kun, V. I. Grinchuk, and B. K. Iusupov, “[The role of immunocorrective therapy in the combined treatment of rhinosinusitis].,” Vestn. Otorinolaringol., no. 1, pp. 81–4, 2013.

[77]    A. A. Alexeeva, “THE EXPERIENCE OF PREPARATOIN BASED ON BACTERIAL LYSATES USAGE IN PEDIATRICS,” Curr. Pediatr., vol. 11, no. 5, p. 137, Sep. 2012.

[78]    Роговская С.И., “Современные представления о восстановлении нарушенного биоценоза вагинальной экосистемы. Лизаты лактобактерий и живые лактобактерии,” Репродуктивное здоровье детей и подростков, no. 4, pp. 88–90, 2014.

[79]    R. Mora, F. A. Salzano, E. Mora, and L. Guastini, “Efficacy of a topical suspension of bacterial antigens for the management of chronic suppurative otitis media,” Eur. Arch. Oto-Rhino-Laryngology, vol. 269, no. 6, pp. 1593–1597, Jun. 2012.

[80]    A. J. Claxton, J. Cramer, and C. Pierce, “A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance.,” Clin. Ther., vol. 23, no. 8, pp. 1296–310, Aug. 2001.

[81]    J. B. Bartley, D. G. Ferris, L. M. Allmond, E. D. Dickman, J. K. Dias, and J. Lambert, “Personal digital assistants used to document compliance of bacterial vaginosis treatment.,” Sex. Transm. Dis., vol. 31, no. 8, pp. 488–91, Aug. 2004.

[82]    C. Macneill, G. de Guzman, G. E. Sousa, T. M. Umstead, D. S. Phelps, J. Floros, K. Ahn, and J. Weisz, “Cyclic changes in the level of the innate immune molecule, surfactant protein-a, and cytokines in vaginal fluid.,” Am. J. Reprod. Immunol., vol. 68, no. 3, pp. 244–50, Sep. 2012.

[83]    C. R. Wira, M. Rodriguez-Garcia, and M. V Patel, “The role of sex hormones in immune protection of the female reproductive tract.,” Nat. Rev. Immunol., vol. 15, no. 4, pp. 217–30, Apr. 2015.

[84]    B. W. Whitcomb, S. L. Mumford, N. J. Perkins, J. Wactawski-Wende, E. R. Bertone-Johnson, K. E. Lynch, and E. F. Schisterman, “Urinary cytokine and chemokine profiles across the menstrual cycle in healthy reproductive-aged women.,” Fertil. Steril., vol. 101, no. 5, pp. 1383–91, May 2014.

[85]    M. Grabe, R. Bartoletti, T. Bjerklund Johansen, T. Cai, M. Cek, B. Koves, K. Naber, R. Pickarrd, P. Tenke, F. Wagenlehner, and B. Wullt, “European Association of Urology: Guidelines on Urological Infections.,” 2015.

[86]    B. Wullt, F. M. Wagenlehner, and P. Tenke, “RECURRENT URINARY TRACT INFECTIONS: CAN IMMUNOACTIVE PROPHYLAXIS IMPROVE DISEASE MANAGEMENT IN HEALTHY WOMEN?,” Cit. EMJ Urol, vol. 1, no. 2, pp. 22–28, 2014.

[87]    M. A. J. Beerepoot, S. E. Geerlings, E. P. Van Haarst, N. Mensing Van Charante, and G. Ter Riet, “Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials,” J. Urol., vol. 190, no. 6, pp. 1981–1989, 2013.

[88]    D. E. Nelson, Q. Dong, B. Van der Pol, E. Toh, B. Fan, B. P. Katz, D. Mi, R. Rong, G. M. Weinstock, E. Sodergren, and J. D. Fortenberry, “Bacterial communities of the coronal sulcus and distal urethra of adolescent males.,” PLoS One, vol. 7, no. 5, p. e36298, 2012.

[89]    M. Zozaya, M. J. Ferris, J. D. Siren, R. Lillis, L. Myers, M. J. Nsuami, A. M. Eren, J. Brown, C. M. Taylor, and D. H. Martin, “Bacterial communities in penile skin, male urethra, and vaginas of heterosexual couples with and without bacterial vaginosis.,” Microbiome, vol. 4, p. 16, 2016.

[90]    R. Dutt, C. Raker, and B. L. Anderson, “Ethnic variations in cervical cytokine concentrations and vaginal flora during pregnancy.,” Am. J. Reprod. Immunol., vol. 73, no. 2, pp. 141–50, Feb. 2015.

[91]    D. P. Nguyen, M. Genc, S. Vardhana, O. Babula, A. Onderdonk, and S. S. Witkin, “Ethnic differences of polymorphisms in cytokine and innate immune system genes in pregnant women.,” Obstet. Gynecol., vol. 104, no. 2, pp. 293–300, Aug. 2004.

[92]    M. R. Genc, S. Vardhana, M. L. Delaney, A. Onderdonk, R. Tuomala, E. Norwitz, S. S. Witkin, and MAP Study Group, “Relationship between a toll-like receptor-4 gene polymorphism, bacterial vaginosis-related flora and vaginal cytokine responses in pregnant women.,” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., vol. 116, no. 2, pp. 152–6, Oct. 2004.

[93]    K. Murphy and C. M. Mitchell, “The interplay of host immunity and environment on risk for bacterial vaginosis and associated reproductive health outcomes,” 2016.

[94]    E. Biagi, B. Vitali, C. Pugliese, M. Candela, G. G. G. Donders, and P. Brigidi, “Quantitative variations in the vaginal bacterial population associated with asymptomatic infections: a real-time polymerase chain reaction study.,” Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., vol. 28, no. 3, pp. 281–5, Mar. 2009.

[95]    Z. Ling, J. Kong, F. Liu, H. Zhu, X. Chen, Y. Wang, L. Li, K. E. Nelson, Y. Xia, and C. Xiang, “Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis.,” BMC Genomics, vol. 11, p. 488, 2010.

[96]    M. Zozaya-Hinchliffe, D. H. Martin, and M. J. Ferris, “Prevalence and abundance of uncultivated Megasphaera-like bacteria in the human vaginal environment.,” Appl. Environ. Microbiol., vol. 74, no. 5, pp. 1656–9, Mar. 2008.

[97]    J. Ravel, P. Gajer, Z. Abdo, G. M. Schneider, S. S. K. Koenig, S. L. McCulle, S. Karlebach, R. Gorle, J. Russell, C. O. Tacket, R. M. Brotman, C. C. Davis, K. Ault, L. Peralta, and L. J. Forney, “Vaginal microbiome of reproductive-age women,” Proc. Natl. Acad. Sci., vol. 108, no. Supplement_1, pp. 4680–4687, Mar. 2011.

[98]    V. Jespers, J. Menten, H. Smet, S. Poradosú, S. Abdellati, R. Verhelst, L. Hardy, A. Buvé, and T. Crucitti, “Quantification of bacterial species of the vaginal microbiome in different groups of women, using nucleic acid amplification tests.,” BMC Microbiol., vol. 12, p. 83, 2012.

[99]    R. Datcu, D. Gesink, G. Mulvad, R. Montgomery-Andersen, E. Rink, A. Koch, P. Ahrens, and J. S. Jensen, “Vaginal microbiome in women from Greenland assessed by microscopy and quantitative PCR.,” BMC Infect. Dis., vol. 13, p. 480, 2013.

[100]  S. Y. Doerflinger, A. L. Throop, and M. M. Herbst-Kralovetz, “Bacteria in the vaginal microbiome alter the innate immune response and barrier properties of the human vaginal epithelia in a species-specific manner.,” J. Infect. Dis., vol. 209, no. 12, pp. 1989–99, Jun. 2014.

[101]  A. Maldonado-Barragán, B. Caballero-Guerrero, V. Martín, J. L. Ruiz-Barba, and J. M. Rodríguez, “Purification and genetic characterization of gassericin E, a novel co-culture inducible bacteriocin from Lactobacillus gasseri EV1461 isolated from the vagina of a healthy woman.,” BMC Microbiol., vol. 16, p. 37, 2016.

[102]  E. Wynendaele, B. Gevaert, S. Stalmans, F. Verbeke, and B. De Spiegeleer, “Exploring the chemical space of quorum sensing peptides.,” Biopolymers, vol. 104, no. 5, pp. 544–51, Sep. 2015.

[103]  P. Mirmonsef, M. R. Zariffard, D. Gilbert, H. Makinde, A. L. Landay, and G. T. Spear, “Short-chain fatty acids induce pro-inflammatory cytokine production alone and in combination with toll-like receptor ligands.,” Am. J. Reprod. Immunol., vol. 67, no. 5, pp. 391–400, May 2012.

[104]  P. Mirmonsef, D. Gilbert, M. R. Zariffard, B. R. Hamaker, A. Kaur, A. L. Landay, G. T. Spear, D. Zariffard, B. R. Hamaker, A. Kaur, A. L. Landay, and S. GT, “The effects of commensal bacterial on innate immune responses in the female genital tract,” Am J Reprod Immunol, vol. 65, no. 3, pp. 190–195, Mar. 2011.

[105]  S. Cauci, S. Guaschino, D. De Aloysio, S. Driussi, D. De Santo, P. Penacchioni, and F. Quadrifoglio, “Interrelationships of interleukin-8 with interleukin-1beta and neutrophils in vaginal fluid of healthy and bacterial vaginosis positive women.,” Mol. Hum. Reprod., vol. 9, no. 1, pp. 53–8, Jan. 2003.

[106]  D. E. O’Hanlon, T. R. Moench, and R. A. Cone, “In vaginal fluid, bacteria associated with bacterial vaginosis can be suppressed with lactic acid but not hydrogen peroxide.,” BMC Infect. Dis., vol. 11, p. 200, 2011.

[107]  N. M. Gilbert, W. G. Lewis, and A. L. Lewis, “Clinical features of bacterial vaginosis in a murine model of vaginal infection with Gardnerella vaginalis.,” PLoS One, vol. 8, no. 3, p. e59539, 2013.

[108]  S. R. Hymes, T. M. Randis, T. Y. Sun, and A. J. Ratner, “DNase inhibits Gardnerella vaginalis biofilms in vitro and in vivo.,” J. Infect. Dis., vol. 207, no. 10, pp. 1491–7, May 2013.

[109]  K. Hu, J. Zheng, Z. Yu, Z. Chen, H. Cheng, W. Pan, W. Yang, H. Wang, Q. Deng, and Z. Zeng, “Directed shift of vaginal microbiota induced by vaginal application of sucrose gel in rhesus macaques.,” Int. J. Infect. Dis., vol. 33, pp. 32–6, Apr. 2015.