Копрограмма — нужно ли её сдавать?
Я хотел бы начать эту статью с публикации педиатра Денисовой Татьяны Сергеевны, а затем дополню соображениями врача клинической лабораторной диагностики.
«Копрограмма, или сказ о том, как непросто вытравливать из мозгов то, что вдолбили в институте
Не забывайте про, если статья полезна! Спасибо!
В последнее время замечаю такую тенденцию: про то, что анализ кала на микропейзаж бесполезен, многие уже узнали, зато стали активно использовать анализ под названием «копрограмма».
И врачи его назначают ( я тоже назначаю иногда), и консультанты по ГВ рекомендуют, и сами мамы, увидев отклонения от обычного стула у малыша, бегут его сдавать.
Решила я разобраться, что на счет этого анализа думает современная цивилизованная наука.
Казалось бы — удобно: собрал кал, отнес в баночке в лабораторию и сразу все понял — что плохо переваривается, что плохо усваивается, есть ли воспаление и т. п.
Однако, неспроста этот анализ в привычном нам виде совершенно не используется в зарубежных странах (сюрприз!)
КОПРОГРАММА -КРАЙНЕ МАЛОИНФОРМАТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ!
Очень субъективное (зависит от того, кто делает анализ), очень сильно зависит от рациона и от того, как сработала вся сложная система желудочно-кишечного тракта именно накануне сбора кала.
Чаще всего пугают в этом анализе «повышенными лейкоцитами», однако есть исследования, которые показали, что повышение лейкоцитов в пробе кала имеет очень малое диагностическое значение и не может влиять на тактику лечения.
Может ли анализ быть полезным?
В некоторой степени по результатам копрограммы можно заподозрить некоторые варианты мальабсорбции — заболеваний, при которых нарушаются процессы усваивания пищевых веществ.
НО! при этих заболеваниях ребенок (да и взрослый) не будет хорошо себя чувствовать, не будет хорошо прибавлять в весе!
Кроме того, для диагностики мальабсорбции и воспалительных заболеваний кишечника существуют более достоверные исследования, которые и должны применяться.
Поэтому я очень и очень призываю не сдавать копрограмму по своему личному желанию и скептически относиться к диагнозам, которые ставятся на основании только результатов этого исследования.
С любовью к детям, педиатр Денисова Татьяна Сергеевна»
В копрограмму входит масса исследований, таких, как наличие жиров, соединительной ткани, мыла, растительной клетчатки, крахмала, кристаллов, слизи, эпителия, грибов, лейкоцитов и эритроцитов, а также обнаружения яиц и зрелых форм гельминтов и простейших. Как и в случае с иммунограммой, можно сделать вывод: если врач назначает «копрограмму» (то есть анализ «на всё», как видите), то он сам не знает, что ищет. Из всего перечисленного диагностическую значимость имеет лишь микроскопия на наличие клеток крови (эритроцитов и лейкоцитов), а также гельминтов и простейших (попросту говоря, паразитов). Кислотность кала (pH) может меняться при лактазной недостаточности, но гораздо более показательным будет биохимическое исследование углеводов в кале и нагрузочный тест с лактозой.
Очень небольшую ценность имеет обнаружение мышечных волокон и жиров (в понятие «жиры» входят жир нейтральный (триглицериды); жирные кислоты; соли жирных кислот (мыла)). Эти штуки обнаруживаются в большом количестве, когда с пищеварением совсем плохо — при выраженном панкреатите, при синдроме мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ) в случае таких заболеваний, как целиакия или муковисцидоз. Однако при таких серьезных заболеваниях чаще всего достаточно наличия характерной клинической картины и необходимо проведение более специфических исследований, не входящих в копрограмму.
Микроскопическое исследование кала — очень субъективный метод: сегодня врач смотрит на одном микроскопе, завтра фельдшер-лаборант на другом, в разных полях зрения и в разных порциях кала. неспроста для исследования жиров золотым стандартом является их количественное (не микроскопическое) определение в кале, собираемом в течение трёх суток! При любом микроскопическом исследовании, увы, высок процент ошибок.
В современных учебниках, клинических рекомендациях, медицинских журналах, руководствах вы не найдете такого исследования, как «копрограмма». Врач должен прицельно, в зависимости от своих подозрений, назначить одно-два из таких исследований:
а) исследование либо на наличие воспаления (лейкоциты), но выявление лейкоцитов в кале — очень субъективный метод, зависящий от конкретного исследователя. Лучше сдать кал на кальпротектин. О воспалении также расскажут анализы крови — С-реактивный белок, например. Если есть подозрение на серьезное заболевание типа болезни Крона или неспецифический язвенный колит, то требуется инструментальное обследование — ректороманоскопия.
б) узнать наличие крови (эритроциты). Это либо видно невооруженным глазом, либо требуется сделать анализ кала на скрытую кровь. Копрограмма здесь плохой помощник.
в) проверить на наличие гельминтов и паразитов. Тоже не всегда хороший способ, но и «вся копрограмма» для этого не нужна. Наличие глистов и лямблий можно определить иммуноферментным анализом или ПЦР. В случае подозрения на кишечную инфекцию копрограмма также не нужна — для этого есть микробиологический посев и ПЦР.
В случае подозрения на стеаторею («жирный кал», липнущий, простите, к стенкам унитаза вследствие плохого переваривания жиров) можно посмотреть в микроскоп на наличие жиров. При панкреатите или мальабсорбции можно обнаружить мышечные волокна, на при этом нужно есть достаточное, но не большое количество мяса в течение трех дней… Такие рекомендации делает редкий врач, в основном отправляют «на копрограмму», не задумываясь о подготовке пациента и реальном смысле таких исследований, как наличие крахмала и растительной клетчатки (смысла нет). Лучше сдать кал на эластазу и выявлять патологию поджелудочной железы с помощью биохимического анализа крови.
Посмотрите на современные источники по гастроэнтерологии и лабораторной диагностике в конце этой статьи и убедитесь сами.
Закончим статью словами ещё одного грамотного доктора, педиатра Михаила Никольского: «копрограмма в большинстве случаев — бесполезный анализ, на который ежегодно переводится куча средств из системы ОМС. Копрограмма, назначенная здоровому ребенку без показаний, приводит к большому числу ложных заключений, назначению ненужных лекарств, а назначенная ребенку больному — ничего толком не проясняет в диагнозе. Конечно, если ваш врач будет настаивать на этом анализе — ну сдайте его, что ж поделать. Но можете и обратить внимание своего доктора, что сегодня существуют куда более точные исследования. И уж точно не стоит «назначать» себе копрограмму самостоятельно, вы лишь совершенно напрасно потратите свои деньги.»
- UpToDate. www.uptodate.com.
- A manual of laboratory and diagnostic tests. — Ninth edition. — Philadelphia, 2015. — xiii, 1261 pages с. — ISBN 978-1-4511-9089-2, 1-4511-9089-1, 978-1-4511-9377-0, 1-4511-9377-7.
- Kathleen Deska Pagana. Mosby’s manual of diagnostic and laboratory tests. — Fifth edition. — St. Louis, Missouri, 2014. — xx, 1180 pages с. — ISBN 978-0-323-08949-4, 0-323-08949-6.
- Anne M. Van Leeuwen. Davis’s comprehensive handbook of laboratory & diagnostic tests with nursing implications. — Eighth edition. — Philadelphia, PA, 2019. — 1 online resource с. — ISBN 978-1-78785-687-5, 1-78785-687-9, 978-0-8036-9448-4, 0-8036-9448-2, 978-0-8036-9446-0, 0-8036-9446-6.
- Textbook of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition : a comprehensive guide to practice. — Second edition. — Cham, 2022. — 1 online resource с. — ISBN 978-3-030-80068-0, 3-030-80068-7.
- Evidence-based gastroenterology and hepatology. — Fourth edition. — Hoboken, NJ, 2019. — 1 online resource с. — ISBN 978-1-119-21139-6, 1-119-21139-5, 978-1-119-21140-2, 1-119-21140-9, 978-1-119-21141-9, 1-119-21141-7.
- John M. Inadomi. Yamada’s handbook of gastroenterology. — Fourth edition. — Hoboken, NJ, 2020. — 1 online resource с. — ISBN 978-1-119-51576-0, 1-119-51576-9, 978-1-119-51574-6, 1-119-51574-2, 978-1-119-51577-7, 1-119-51577-7.
- Nelson textbook of pediatrics. — Edition 21. — Philadelphia, PA, 2020. — 1 online resource (lxxv, 3827, 14 pages) с. — ISBN 978-0-323-56888-3, 0-323-56888-2, 978-0-323-52950-1, 0-323-52950-X.
- A manual of laboratory and diagnostic tests. — Ninth edition. — Philadelphia, 2015. — xiii, 1261 pages с. — ISBN 978-1-4511-9089-2, 1-4511-9089-1, 978-1-4511-9377-0, 1-4511-9377-7.
Несмиянов Павел Павлович, к.м.н., врач КЛД, иммунолог